Оба протокола относятся к полному восстановлению зубного ряда с помощью имплантов.
При All-on-4 полный несъёмный протез одной челюсти опирается на четыре импланта. В классической концепции задние опоры могут устанавливаться под углом. Это позволяет расширить зону опоры протеза и одновременно обходить некоторые анатомические ограничения.
При All-on-6 используются шесть имплантов. Их расположение зависит от анатомии конкретной челюсти и ортопедического плана.
Важно другое: речь идёт не просто о том, чтобы «вкрутить четыре или шесть имплантов».
Международная команда имплантологов ITI указывает, что хирургический план полного восстановления челюсти должен строиться с учётом будущего протеза. Имеют значение его материал, конструкция, эстетика, состояние противоположной челюсти, качество и объём кости, расположение опор, длина консольных участков и даже возможность нормально очищать конструкцию.
Получается важный принцип:
Сначала проектируют будущие зубы — потом определяют, сколько имплантов и где для них необходимо установить.
Не наоборот.

Интуитивно кажется: чем больше опор, тем надёжнее мост.
Логика понятна. Но организм — не бетонная плита, в которую можно бесконечно добавлять крепёж.
Чтобы поставить дополнительные импланты, для них должны существовать подходящие участки кости. Причём конструкцию необходимо расположить там, где она будет полезна для будущего протеза, а не просто там, где хирург сумел найти свободное место.
ITI рекомендует как минимум четыре правильно распределённых импланта для поддержки цельной несъёмной конструкции на всю челюсть. При этом эксперты отдельно отмечают, что дополнительные опоры могут давать ортопедические преимущества и больше вариантов протезирования.
Ключевые слова здесь — «правильно распределённых».
Шесть имплантов, расположенных слишком близко друг к другу, необязательно создадут более выгодную систему, чем четыре опоры с хорошим переднезадним распределением.
Так что считать импланты, не глядя на КЛКТ и проект протеза, — примерно как выбирать фундамент дома только по количеству свай.

Несъёмный протез на имплантах воспринимает довольно сложную нагрузку.
Человек не просто вертикально нажимает на зубы. Во время жевания возникают боковые силы, моменты вращения и различная нагрузка на передние и боковые отделы.
Когда опор шесть и они распределены достаточно широко, нагрузка потенциально может распределяться между большим количеством имплантов.
Это плюс.
Однако важен не один лишь счёт опор.

Именно поэтому в профессиональной имплантологии говорят об AP spread — переднезаднем распределении имплантов.
Чем рациональнее расположены крайние опоры, тем лучше можно контролировать конструкцию.

Представим две ситуации.
В первой установлены шесть имплантов, но все они находятся преимущественно в передней части челюсти.
Во второй — четыре, однако задние опоры расположены так, что база протеза значительно расширена.
По одной лишь цифре первая конструкция кажется мощнее.
С точки зрения биомеханики всё не настолько очевидно.
ITI прямо относит расположение имплантов в переднезаднем направлении и длину консоли к факторам, которые необходимо учитывать при проектировании полного несъёмного протеза.
Поэтому опытный врач оценивает не вопрос:
«Можно ли поставить шесть?»
А другой:
«Даст ли установка пятого и шестого импланта реальное преимущество будущей конструкции?»
Иногда ответ — да.
Иногда — нет.

Консоль — участок протеза, который продолжается за последним имплантом и не имеет собственной опоры непосредственно под собой.
Небольшая консоль может быть частью нормально спроектированной конструкции. Но чем больше такой участок и чем выше нагрузка на него, тем серьёзнее становятся требования к планированию.
Проще говоря, представьте полку.
Если опоры расположены близко к её краям, система работает одним образом. Если последняя опора находится далеко от конца полки — совсем другим.
Именно здесь установка дополнительных имплантов иногда действительно полезна. Если анатомия позволяет переместить крайние опоры дальше назад, шесть имплантов могут помочь увеличить площадь опоры и уменьшить нежелательную протяжённость конструкции за последним имплантом.
Но снова есть нюанс.
Если дополнительные импланты приходится размещать практически рядом с уже запланированными четырьмя, выраженного биомеханического выигрыша может не получиться.

Одна из ключевых идей концепции All-on-4 — рационально использовать сохранившуюся кость.
Особенно это актуально в боковых отделах, где установка вертикальных имплантов может ограничиваться анатомическими структурами или выраженной потерей костного объёма.
В определённых ситуациях наклон задних имплантов позволяет разместить более длинную опору в доступной кости и одновременно увеличить переднезаднее распределение конструкции.
ITI также отмечает, что использование наклонных имплантов может быть частью менее инвазивного лечения при благоприятных клинических условиях. При этом увеличение количества и распределения имплантов, если имеющейся кости недостаточно, иногда уже требует костной аугментации.
Отсюда возникает парадоксальная ситуация.
Предположим, пациенту можно установить четыре импланта в хорошей собственной кости без сложной реконструкции.
Чтобы разместить шесть, потребуется предварительно наращивать кость.
Следует ли проводить дополнительную операцию только ради красивой цифры «6»?
Не обязательно.
Если четыре опоры дают прогнозируемую ортопедическую конструкцию, увеличение объёма лечения должно иметь конкретное медицинское обоснование.

Есть и обратные ситуации.
Если кости достаточно и можно рационально распределить шесть имплантов по дуге, дополнительные опоры способны дать врачу больше возможностей.
Например, они позволяют распределить поддержку протеза на большее число имплантов и учитывать потенциальные последствия проблемы с одной из опор.
ITI отдельно рекомендует при выборе количества имплантов учитывать, что произойдёт с протезом в случае будущей потери или осложнения одного из них.
Это важный, но редко обсуждаемый с пациентами момент.
Четыре импланта — не «мало». Это признанный минимальный вариант для цельной полной конструкции.
Но при шести опорах у ортопеда потенциально появляется больше вариантов на будущее.
Особенно если сами импланты расположены действительно рационально.

Вот здесь начинается самое интересное.
Было бы удобно сказать:

Научные данные не дают права делать настолько прямолинейный вывод.
Консенсус ITI, основанный на большом массиве клинических исследований, не выявил статистически значимой разницы в выживаемости имплантов при использовании менее пяти и пяти или большего количества опор для полных несъёмных протезов.
Для верхней и нижней челюсти вывод оказался сходным.
Это означает, что All-on-4 нельзя считать заведомо менее надёжным методом только из-за меньшего количества имплантов.
У концепции есть и длительные наблюдения. Исследования All-on-4 с периодами наблюдения 10–18 лет подтверждали жизнеспособность метода в долгосрочной перспективе, хотя, как и при любом имплантационном лечении, биологические и механические осложнения возможны.

Любопытные данные появились в пятилетнем многоцентровом рандомизированном исследовании, непосредственно сравнивавшем полные конструкции на четырёх и шести имплантах.
Через пять лет показатели выживаемости имплантов были очень высокими в обеих группах: 100% в группе четырёх имплантов и 99,3% в группе шести. Значимой разницы в уровне маргинальной кости исследователи также не обнаружили.
Однако технические осложнения чаще встречались в группе четырёх имплантов.
Это хороший пример того, почему фраза «шесть всегда приживается лучше» некорректна.
Различия могут проявляться не столько в самом факте остеоинтеграции, сколько в поведении всей ортопедической системы.
А следовательно, оценивать необходимо:
импланты + протез + прикус + распределение нагрузки, а не отдельный титановый винт.

Одинаковое количество имплантов в верхней и нижней челюсти не означает одинаковые условия лечения.
Анатомия отличается.
Различается костная структура. Различается объём доступной ткани. Рядом находятся разные анатомические образования.
Поэтому ситуация вполне реальна:
На нижней челюсти врач рекомендует All-on-4, а на верхней — All-on-6.
Это не противоречие.
Такой план может быть вполне логичным, если именно такое количество и расположение имплантов позволяют получить оптимальную поддержку двух протезов.
Консенсусные данные ITI при этом показывают, что и для верхней, и для нижней челюсти хорошие показатели выживаемости могут достигаться как при меньшем, так и при большем количестве имплантов. Поэтому окончательное решение должно основываться на анатомии и конструкции протеза.

При значительной потере костной ткани вопрос становится ещё интереснее.
Интуитивно пациент думает:
«Раз кости мало, нужно больше имплантов».
На деле может быть ровно наоборот.
Если подходящих участков немного, хирург пытается рационально использовать существующую кость. И All-on-4 в определённых ситуациях оказывается менее травматичным решением.
Чтобы добавить ещё две опоры, может понадобиться:

• костная пластика;
• изменение хирургического доступа;
• другой тип имплантационного лечения;
• более сложная реконструкция челюсти.

Но есть и пациенты, у которых кости достаточно для шести хорошо распределённых имплантов.
Тогда отказываться от дополнительных опор только ради более дешёвого протокола тоже нелогично.
Анатомия должна определять технологию, а не наоборот.

Два пациента с совершенно одинаковой КЛКТ могут по-разному нагружать будущий протез.
У одного противоположная челюсть представлена съёмной конструкцией.
У другого — собственными зубами или жёсткой имплантной реставрацией.
Условия уже отличаются.
Кроме того, врач оценивает прикус, доступное пространство для протеза и характер предполагаемой функциональной нагрузки. Эти факторы ITI также включает в обязательное ортопедическое планирование полной имплантационной конструкции.
Поэтому при выраженной нагрузке решение иногда принимается в пользу дополнительных опор.
Но само наличие шести имплантов не освобождает врача от необходимости правильно спроектировать протез и прикус.
Шесть плохо расположенных имплантов чудес не совершают.

Во многих случаях полное восстановление челюсти действительно сочетают с немедленной нагрузкой.
Это означает, что вскоре после установки имплантов они объединяются временным несъёмным протезом.
Однако слово «немедленная» не означает, что любой пациент автоматически подходит для такой схемы.
Для выбора режима нагрузки врачу необходимо учитывать стабильность каждого импланта, необходимость костной пластики, тип и размер опор, общее состояние пациента и ряд хирургических факторов. Именно эти критерии отдельно перечисляет ITI.
Важна ещё одна деталь.
Временная конструкция — не финальная.
Её задача заключается не только в том, чтобы пациент ушёл с зубами. Она объединяет импланты, позволяет восстановить эстетику и функцию на период заживления и даёт врачу возможность оценить будущую форму зубного ряда.
Постоянный протез изготавливается уже на следующем этапе согласно выбранному плану лечения.

Об этом редко думают до операции, хотя вопрос вполне разумный.
При All-on-4 каждый из четырёх имплантов играет заметную роль в поддержке цельной конструкции.
Если с одной опорой возникает серьёзная проблема, врач должен оценивать устойчивость всей системы и возможности дальнейшего протезирования.
При шести имплантах потенциальный резерв больше.
Но слово «потенциальный» здесь важно.
Нельзя заранее утверждать, что при любой потере одного из шести имплантов протез автоматически продолжит нормально функционировать. Всё зависит от положения конкретной опоры, конструкции протеза и состояния остальных имплантов.
Тем не менее ITI прямо рекомендует учитывать последствия возможной будущей потери импланта ещё на этапе выбора количества опор. Дополнительные импланты также могут расширять возможности сегментированного протезирования.
Это один из аргументов в пользу All-on-6 — но не единственный и не универсальный.

Имплантация всей челюсти — это совместная работа хирурга и ортопеда.
Если обсуждение начинается и заканчивается фразой «поставим шесть имплантов», из него выпала половина лечения.
Нужно заранее понимать:

• каким будет постоянный протез;
• из какого материала;
• цельным или сегментированным;
• сколько места он займёт;
• насколько удобно его будет очищать;
• как будет сформирован прикус;
• где закончится искусственная десна;
• как конструкция будет выглядеть при улыбке.

ITI относит материал протеза, его цельную или сегментированную конструкцию, эстетику, пространство для гигиены и состояние противоположной челюсти к факторам, которые должны определяться ещё на стадии планирования имплантации.
И вот здесь становится окончательно понятно:
All-on-4 и All-on-6 — это не две готовые коробки с одинаковым содержимым.
За одним названием могут стоять совершенно разные по качеству планы лечения.

Правильный выбор между четырьмя и шестью имплантами нельзя сделать по фотографии зубов.
Нужна полноценная диагностика.
Врач оценивает клиническое состояние полости рта и выполняет трёхмерное исследование челюстей. Затем определяется положение будущих зубов, а уже относительно этого проекта анализируются возможные позиции имплантов.
Особенно важно оценить:

• объём и качество доступной кости;
• расположение анатомически значимых зон;
• соотношение челюстей;
• высоту прикуса;
• положение губ;
• линию улыбки;
• предполагаемую длину протеза;
• переднезаднее распределение опор;
• возможность ежедневной гигиены.

Если во рту ещё остаются зубы, которые планируется удалить, сначала необходимо убедиться, что их действительно нельзя рационально сохранить.
ITI отдельно рекомендует рассматривать возможность сохранения собственных зубов до принятия решения о полном имплантационном протезировании.
И это разумно.
Удалить зуб можно быстро. Вернуть его обратно уже нельзя.

Главное слово в этой таблице — «обычно».
Реальный план определяет не название протокола, а клиническая ситуация.

Вместо вопроса «что надёжнее — четыре или шесть?» лучше получить ответы сразу на несколько конкретных вопросов.

Если свести всё к одному правилу, оно будет звучать так:

Четыре правильно расположенных импланта являются признанным вариантом опоры для полного несъёмного протеза, а долгосрочные клинические наблюдения подтверждают жизнеспособность такой концепции. Большой массив исследований также не показывает, что увеличение количества имплантов само по себе автоматически улучшает их выживаемость.
В то же время дополнительные опоры могут быть ценны, когда анатомия позволяет рационально их установить, требуется более широкое распределение поддержки или врач хочет получить больше ортопедических возможностей. Современное пятилетнее рандомизированное исследование показало практически одинаково высокую выживаемость имплантов при четырёх и шести опорах, но при четырёх имплантах технические осложнения встречались чаще.
Поэтому правильное решение принимается после КЛКТ, цифрового или ортопедического планирования будущего зубного ряда и оценки прикуса.
Если четыре импланта позволяют установить протез в хорошей позиции без лишнего хирургического вмешательства, All-on-4 может быть рациональным выбором.
Если доступны шесть полноценных позиций и дополнительные опоры действительно улучшают проект — разумно рассматривать All-on-6.
Именно так и стоит выбирать между этими методами.
Не по количеству титана.
По качеству всей конструкции, которой предстоит ежедневно работать во рту.